某市人社局医疗保险服务协议管理经验材料
2024-12-10
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某市人社局医疗保险服务协议管理经验材料
1999 年，xx 市被原劳动和社会保障部确立为医疗保险制度改革的重点联系城市。十余年
间，在国家人力资源和社会保障部以及省人力资源和社会保障厅的大力支持和精心指导下，xx
市始终以实现全民医疗保障为目标，勇于探索和创新，不断完善政策制度，强化管理基础，致
力于构建医疗服务提供者、保险机构和患者之间的和谐关系，逐步提升了参保人员的医疗保障
水平，医疗保险制度改革取得了显著成效。20xx 年 6 月 12 日，国务院总理温家宝同志在视察 xx
市劳动保障工作期间，对本市的医疗保险工作给予了高度评价。以下是 xx 市医疗保险服务协议
管理的基本情况及主要做法：
一、基本情况
截至目前，全市城镇职工基本医疗保险参保人数已达 54.8 万人；城镇居民基本医疗保险参
保人数达到了 71.19 万人，基本医疗保险参保率高达 93%。市级医保经办机构已与 44 家定点医
疗机构签订了服务协议，其中包括 3 家三级医疗机构、20 家二级医疗机构和 21 家一级医疗机构
（含社区卫生服务中心）。在医疗保险制度启动之初，xx 市即实施了定点医疗机构服务协议管
理模式，协议内容侧重于医疗行为、服务质量和个体医疗费用的管理，但并未将医疗费用总额
作为主要管理条款。自 20xx 年起，市本级城镇职工医疗保险开始推行总额控制结算办法，将各
定点医院的年度医疗费用定额及其指标考核体系纳入协议管理，并作为服务协议的关键条款予
以明确。
通过实施协议管理，各定点医疗机构逐渐意识到危机与机遇并存，由最初的被动接受转变
为现在的主动配合。这些机构从严格遵守医保政策出发，加强内部医保工作的管理和考核，规
范医保药品和收费管理，努力为参保职工提供优质服务。与此同时，住院医疗费用快速增长的
趋势得到有效遏制，医疗费用的增长与参保人数的增长基本保持一致；住院率的上升趋势也得
到了有效控制；个人负担持续减轻，医患矛盾显著缓解，有力保障了 xx 市医疗保险事业的健康
稳定发展。
二、主要做法
自《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知》
（劳社部发[20xx]号文件）发布以来，xx 市积极响应国家号召，结合本地实际情况，采取了一
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