某市医保局一核四维提升医疗保障工作效能经验材料
2024-12-10
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某市医保局“一核四维”提升医疗保障工作效能经验材料
某市医保局自 201x 年成立以来，按照“一心四维”的思路，即以人民健康为核心，健全完
善医保支付、基金监管、医药服务供给和医保公共服务四项机制，通过医疗保障改革的生动实
践，着力破解人民群众看病难、看病贵的问题，取得了阶段性显著成绩。
一、健全管用高效的医保支付机制
医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。某市医保局在加
快建立全民医保体系，做大医保基金“蛋糕”的基础上，着力健全支付机制，科学合理分配资
源，确保基本保障。一是完善医保付费总额控制办法。创新医保协议管理，健全医保资金使用
绩效评价制度，实行“结余奖励、超支不补”，调动定点医药机构的内生动力，激励其主动控
制医疗费用。二是丰富医保支付制度。健全适应不同人群、疾病和服务特点的多元复合式医保
支付制度，定点卫生院和卫生室居民医保普通门诊按人头付费，推动分级诊疗，规范服务行
为，控制医疗费用不合理增长。科学确定收付费标准，积极推行单病种收付费，按病种付费的
数量达到 150 个。试行日间手术按病种结算，首批确定 27 个病种作为日间手术病种。三是实施
医疗扶贫扩面提标专项行动。落实困难人员缴费补贴、待遇倾斜政策，调高特殊人群报销比
例，推行“居民基本医疗保险+大病保险+医疗救助+重特大疾病再救助”四重医疗保障模式，实
现贫困人口住院报销“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。创新贫困人口慢病认定方
式，联合乡镇卫生院和村卫生室，采取上门排查、集中检查等方式，为 12589 名贫困人口办理慢
病。
二、健全严密有力的基金监管机制
医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，自成立以来，某市医保局始终把维护基金安全作
为首要任务。一是完善监管体系。统一待遇标准、就医管理、基金管理、经办模式和监管机
制，健全了参保人员、医保医师、定点机构“三位一体”全过程监管体系。综合运用日常巡
查、专项检查、飞行检查等多种手段，形成常态化、全覆盖的监管格局。二是强化智能监控。
依托信息化手段，建设医保智能监控系统，实现对医疗行为的事前、事中、事后全过程监管，
有效防范和打击欺诈骗保行为。三是加强社会监督。建立健全社会监督机制，鼓励和支持社会
各界参与医保基金监管，畅通举报投诉渠道，对举报线索及时核查处理，确保基金安全高效运
标签： #医疗
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