某市医保局以清廉医保助推民生福祉事业高质量发展经验材料
2024-12-10
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某市医保局以“清廉医保”助推民生福祉事业高质量发展经验
材料
以“清廉医保”助推民生福祉事业高质量发展
202x 年，在省市纪委监委的统一领导指挥下，市医保局聚焦“清廉医保”建设这一主题，
坚持向清廉要效益，全力推动医疗保障事业高质量发展。实现了医保管理服务督查激励真抓实
干工作成功迈入全省先进行列；反医疗欺诈大数据实验室获国家局、公安部联合在全国推广，
追回医保基金 1 亿余元；全国首创的康复病组按价值付费改革获国家局高度肯定；职工门诊共济
改革推进全省大幅度领先；医保 15 分钟服务圈极速扩容等跨越式发展。全市医保人用实干、苦
干努力答好医疗保障这张有温度、有厚度的“民生答卷”，助力全市民生福祉“升温”。
一、“智慧医保”赋能，廉政风险全过程防控
在市纪委监委的大力推动下，市医保局持续升级完善基金监管“模式”，探索“技防+人
防”监管新模式，借助大数据分析和人工智能，切实构建医保基金监管领域的廉政风险防控
网，全力护好群众的“救命钱”。
（一）坚持平台赋能，做强精准监督。针对当前定点医药机构众多、医疗数据海量、诊疗
行为复杂的监管形势，市医保局积极推动医保基金监管的数据化、智能化、规范化建设，持续
推进医保、公安、第三方数据公司的“反医疗欺诈大数据实验平台”深度融合，加大相关数据
模型的优化升级力度，对各级定点医药机构建立精准化管理和动态实时监控，通过大数据排查
及时精准发现违法违规疑点信息。目前，已将全市 X 家定点医疗机构、X 家定点药店纳入平台监
管。通过对 202x 年、202x 年省市联合检查、交叉飞行检查中发现的问题，平台对医疗机构结算
数据进行碰撞分析，发现 X 家三级医疗机构、X 家二级医疗机构和 X 家一级医疗机构有疑似骗保
违法违规行为，全部进行了精准查处。
（二）坚持数据共享，做好体系监督。推动医保基金监管从单一部门向多部门联动转变，
从单一手段向综合手段转变。市医保局与公安、卫生健康、市场监管等部门建立了常态化协作
机制，通过定期召开联席会议、信息共享、联合执法等方式，形成监管合力。同时，依托“互
联网+监管”平台，实现医保基金监管数据的互联互通，提升监管效能。例如，通过与公安部门
的信息共享，成功破获了一起涉及多家医疗机构的特大医保诈骗案件，追回被骗取的医保基金
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