关于全县开展医保领域突出问题系统治理的专项工作方案
2024-12-26
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侵权投诉
关于全县开展医保领域突出问题系统治理的专项工作方案
为认真贯彻落实中央纪委、省纪委、市纪委和县纪委全会关于开展
系统治理的部署要求，按照 XX 市纪委、监委和县纪委、监委关于集中开
展重点行业领域突出问题系统治理和漠视侵害群众利益问题专题整治工
作安排，以及《医保系统治理工作实施方案》等文件要求，结合实际，
制定本方案。
一、目标任务
坚持以人民为中心的发展思想，以人民利益为一切工作出发点和落脚
点，推动党中央和省委、市委、县委部署落地落实，深化医保领域突出
问题和漠视群众利益问题系统治理，减轻群众就医负担、增进民生福
祉，坚持实事求是原则，从具体问题入手，始终保持打击欺诈骗保高压
态势，重点整治“大处方、泛耗材”等突出问题，坚决“双移送”各种
线索背后的违纪违法问题，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，绝不让
医保基金成为“唐僧肉”。坚持标本兼治，以从严整治增强制度刚性，
完善公权力的制约和监督机制，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐机制
构建，进一步转变作风，提高履职效能，更好服务全县人民群众和经济
社会发展。
二、整治内容
（一）定点医疗机构
1. 整治内外勾结，虚构医药服务、伪造医疗文书和票据、为参保人员
提供虚假发票的行为。重点内容：⑴整治医疗机构内外勾结，虚假住
院、挂名住院，套取医保基金的行为；整治医疗机构将门诊患者串换成
住院患者，伪造文书，套取医保基金的行为；整治扩大或虚构患者病
情，增加患者负担，套取医保基金的行为；整治医疗机构只收费，不服
务，套取医保基金的行为。⑵整治医疗机构或工作人员虚构住院病人，
或将未参保、报销比例低的病人串换为参保对象、报销比例高的进行报
销，将不能报销或报销比例低的药物、医疗项目串换为能报销或比例高
的药物、医疗项目进行报销，套取医保金的行为。⑶整治将住院病人没
有接受的治疗项目写进病历，或通过提高药品价格、增加不必要的检查
项目等方式，虚增费用，套取医保基金的行为。
三、工作措施
（一）加强组织领导，明确责任分工
成立由县纪委监委牵头，县医保局、县卫生健康局等相关部门参与的医
保领域突出问题系统治理工作领导小组，负责统筹协调、督促指导全县
医保领域突出问题系统治理工作。领导小组下设办公室，设在县医保
局，具体负责日常工作。各成员单位要按照职责分工，密切配合，形成
合力，确保各项任务落到实处。
（二）强化监督检查，严肃追责问责
建立健全医保基金监管机制，加强对定点医疗机构、定点零售药店等单
位的日常巡查和专项检查，及时发现和纠正违法违规行为。对查实的违
规违纪问题，严格按照有关规定，依法依纪严肃处理，对涉及党员干部
的，一律“双移送”，绝不姑息迁就。同时，加大典型案例曝光力度，
发挥警示震慑作用。
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