某区202x年打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案
2024-12-26
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某区 202x 年打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案
为深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，落实自治区
党委、地委（扩大）会议及地区纪检监察工作会议精神中关于加强医疗
保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全的重要指示
批示精神，结合自治区医疗保障局重点工作和我局年度工作安排，特制
定本工作方案。
一、总体要求
坚决贯彻落实国家、自治区“严厉打击欺诈骗保行为，做到全覆
盖、常态化、零容忍”的工作要求和部署，坚持问题导向，加大欺诈骗
保行为的打击力度，规范医疗保障基金使用，巩固医疗保障基金监管的
高压态势，切实保障基金安全，充分发挥医疗基金的保障作用，使医疗
保障基金效益最大化，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和
安全感。
二、目标任务
把加强医保基金监管作为讲政治、践行“两个维护”的试金石，进
一步聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，运用智能监控、现场
检查、突击检查等方式，积极实施飞行检查、第三方抽查等形式强化监
管，聚焦基金监管领域的重点、难点、痛点、堵点，进一步完善医疗保
障治理体系，构建部门联动机制，实现源头防范。进一步严查漏洞、严
密监管、严格执法、严厉震慑，持续保持基金监管高压态势，以“零容
忍”的态度，集中打击欺诈骗保行为，形成“不敢违、不能违、不想
违”的态势，努力维护全地区医疗保障基金安全。
三、专项治理重点
按照自治区的相关工作安排，本次专项治理的重点是医保经办机构
和定点医疗机构，要求全年实现对辖区内全部定点医药机构开展预先告
知的全覆盖现场检查。地区在加大对医保经办机构和定点医疗机构的监
督治理力度的同时，结合地区工作实际，做好定点零售药店的监督和管
理。
（一）医保经办机构（含承办商保机构）：重点治理内审制度不健
全、基金稽核不全面、履职不到位等问题，确保各项规章制度有效执
行，提升内部管理水平。加强对医保经办人员的教育培训，提高其业务
能力和廉洁自律意识，从源头上防止因管理疏漏导致的基金流失。同
时，建立健全医保基金风险预警机制，定期分析基金运行数据，及时发
现并纠正异常情况，确保基金安全稳定运行。
（二）定点医疗机构：针对挂床住院、虚假诊疗、过度医疗等违规
行为，采取不定期抽查、专项检查等方式进行严格监管。对于存在严重
违规行为的医疗机构，依法依规严肃处理，必要时取消其定点资格。同
时，推动医疗机构建立健全自我约束机制，引导其合理诊疗、规范收
费，切实减轻患者负担。此外，加强与卫生健康部门的协作配合，共同
推进医疗服务质量提升，促进医疗资源优化配置。
四、工作措施
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