某县医保基金使用大排查大整治专项行动方案
2024-12-13
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侵权投诉
某县医保基金使用“大排查、大整治”专项行动方案
为严厉打击欺诈骗取医疗保险基金行为，进一步规范定点医疗机构
医保基金使用，按照上级局要求，决定在全县范围内开展定点医疗机构
规范使用医保基金大排查、大整治专项行动。现将有关事项通知如下：
一、工作目标
自 4 月 1 日起，在全县定点医疗机构（包括卫生室、社区卫生服务站）
开展为期 1 个月的规范使用医保基金使用大排查、大整治专项行动。按
照定点医疗机构全覆盖原则，开展全方位排查整治，严厉打击“假病
人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，确保监管无漏洞，检查无
死角，问题全整改。
二、排查整治重点
（一）涉及医保基金使用的医疗服务行为方面。定点医疗机构是否存在
违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，
重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项
目，以及为参保人员或伙同参保人员利用其享受的医疗保障待遇通过转
卖药品，接受返还现金、实物等行为。（责任单位：医疗保险事业中
心、医保基金稽核中心）
（二）定点医疗机构信息系统管理方面。包括患者身份信息读取核
验、疾病名称录入核准、费用明细上传、报销信息公示等，是否存在未
向或未如实向患者出具费用单据、诊疗信息等相关资料、未按要求公示
的情形。（责任单位：各乡镇街道医保经办机构、医疗保险事业中心）
（三）医保基金结算审核监管方面。包括医保协议签订、医疗费用
明细异常信息核对、医保基金结算审核等，是否存在未按规定保管财务
账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和耗材
出入库记录等资料的情形。（责任单位：医疗保险事业中心、医保基金
稽核中心）
（四）医保基金违法违规使用方面。严厉打击“假病人”“假病
情”“假票据”等欺诈骗保行为，包括通过留存、盗刷、冒用参保人员
信息虚假就医、购药，伪造医疗文书、医学证明、票据等手段骗取医保
基金的行为。对于发现的问题，要依法依规严肃处理，涉嫌犯罪的，及
时移送司法机关追究刑事责任。（责任单位：县公安局、县卫生健康
局、县市场监督管理局）
三、工作步骤
本次专项行动分为三个阶段进行，确保各项工作有序推进，取得实效。
（一）动员部署阶段（4 月 1 日至4月5日）。各乡镇街道、各相关
部门要高度重视此次专项行动，迅速成立专项工作组，制定具体实施方
案，明确任务分工，落实工作责任。通过召开动员会、培训会等形式，
广泛宣传动员，提高全体工作人员的思想认识和业务能力。同时，利用
各种媒体平台，加大对医保政策法规的宣传力度，营造良好的社会氛
围，引导社会各界积极参与监督。
（二）自查自纠阶段（4 月 6日至4月20 日）。各定点医疗机构要对
照排查整治重点，全面开展自查自纠，建立问题清单，制定整改措施，
逐项落实整改。自查过程中，要深入查找存在的问题和不足，特别是针
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