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市医保局2024年工作情况总结及2025年下一步工作计划

   一、202x年主要工作情况

  (一)完善政策制度保障医保待遇落实。一是严格落实国家医保待遇清单制度。按照国家要求,落实基本医疗保险、生育保险和医疗救助待遇清单制度,规范实施流程,向社会公开清单内容,让参保群众找得到、看得清。二是巩固拓展医保脱贫攻坚成果。落实“甘味”乡村振兴举措,完善医保扶贫政策,调整优化分类分层诊疗制度,强化基层医疗机构能力建设,实现“基本医疗有所保障”。三是常态化开展药品耗材集采。稳步推进药品耗材集中带量采购改革,全面实行药品、医用耗材网上采购。全市公立医疗机构集中采购 ……略…… 进度纳入了年终考核目标。

  (三)有效化解基金运行风险维护基金安全。一是多措并举保持基金平稳运行。加强基金管理,严格执行基金运行分析和风险预警制度,促使定点医疗机构主动合理控费。拓宽筹资渠道,确保基金收支平衡。截至目前,全市基本医疗保险参保人数455.1万人,基金征收收入38.7亿元,支出27.1亿元,分别完成年度预算的101.3%和95.8%。二是聚焦重点领域强化监管力度。开展疫苗、血液、骨科等专项检查,筑牢基金监管防线;持续开展“三减一优”行动,累计追回资金近1亿元;建立分级诊疗机制,提高基金使用效率;深入开展医保信用评价,奖惩结合推动定点医药机构规范运营。

  二、工作中存在的问题

  (一)医保供需矛盾突出。受经济下行压力加大、医保支付标准不断提高等因素影响,个别药品和医用耗材费用增长过快,医保基金收支不平衡矛盾日益凸显;城乡居民参保积极性不高,参加职工医保的人员比重仍然偏低。(二)基金监管难度大。医疗行为多样化、复杂化给基金监管带来了挑战;医患双方信息不对称、信任缺失等问题突出;医疗技术服务利益驱动作用强,少数医药机构将盈利最大化作为经营目标,忽视了合规经营和社会责任。

  三、2025年重点工作计划

  (一)完善医疗保障政策体系。执行国家医保支付标准,监控药品集中采购结果,确保医疗机构合理使用中选药品。配合相关部门进行全国采购工作,加强集中采购药品质量监管。实施高值医用耗材集中采购政策,强化临床用药管理,确保患者用药需求。完善重特大疾病医疗保险和救助制度,执行省相关办法,考虑费用负担、医保基金状况等因素,健全医疗救助体系。提升大病保险保障,稳定待遇水平,实施统一的“两病”门诊用药保障政策。支持特定_参保,优化个人账户划入方式,完善激励机制。探索建立职工长期护理保险制度,执行试点指导意见,制定实施方案,指导试点业务,评估效果,为全面推广提供依据。

  (二)创新医防协同精准施策。推进医保总额预算改革,稳妥实施DIP支付方式改革,促进医疗机构自我管理,提升服务质量,减少不必要费用。建立公共卫生支出评估和绩效考核机制,完善政府购买公共卫生服务及基层补助机制,加强全周期健康管理服务。深化医疗服务价格改革,调动医务人员积极性,规范服务行为,控 ……


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